Ischemic Heart Disease 1

سنتحد  عن ثاني موضوع في ال CVS و هو :
Ischemic Heart Disease

و سنقسم الشرح الى 3 دروس متتابعة :

الدرس الأول سيكون عن : Angina 
الدرس الثاني سيكون عن : Myocardial Infarction = MI
الدرس الثالت سيكون عن : ملاحظات عامة و تكملة

رس مهم لمرحلة العلوم الإكلينيكية:
الباطنة CVS
تابع : 
الدرس الأول :Angina

و لكن قبل أن نتكلم عن ال Angina لابد أن نوضح أن
ال Ischemic Heart Disease تنقسم الى Angina بأنواعها 
و Myocardial Infarction = MI 
(و ال MI هو انسداد كامل في ال Coronary Artery =CA ) و سنشرحه في الدرس التالي ,,
***************************************
ال Angina pectoris هي عبارة عن حالة مرضية تتسم بألم شديد في الصدر ناتج عن عدم تكافؤ في كمية الاكسجين الواصلة لل Myocardium و احتياجات الMyocardium من الاكسجين = 
imbalance between O2 supply & demand

سببها = Aetiology : و هو واضح من التعريف

1. زيادة O2 demand of Myocardium أي زيادة احتياجاته من O2 و ذلك بسبب : إما Ventricular Enlargement أو Ventricular tachycardia

2. نقصان ال decrease O2 supply to Myocardium ,, و النقصان يكون إما بالكمية أو النوعية = quantity or quality على النحو التالي :

decreased quality : كما في حالات ال Anemia & hypoxia

decreased quantity : و هو المهم لدينا هنا و هو بسبب

1. low cardiac output = heart failure و شرحناه سابقا 
2. Coronary Artery Disease و هو المهم لدينا 
حيث أن كليهما يقلل من تدفق ال دم لل Coronary Artery

حتى الآن الكلام منطقي جدا ,, smile emoticon

طيب ما هي أسباب ال Coronary Artery Disease 
و التي تسبب decrease O2 supply حتى نعالجها و تنتهي القصة ؟
الجواب :
1. Atherosclerosis : و الغالبية العظمى من الحالات تكون بسببه 
2. vasculitis of coronary artery : أي التهابه ,, و ذلك بسبب :
SLE in females ,, polyartheritis nodosa in males 
3. coronary spasm : تشنج Coronary Artery لأسباب سنذكرها لاحقا
4. syphilis : حيث أن من مضاعفاته تضييق ال Coronary Artery

جميل ,,, بما أن السبب الرئيسي هو Atherosclerosis إذا ما هي 
ال Risk factors للناس الي عندهم Atherosclerosis حتى نتجنبها أو نحاول التخفيف منها و من ثم يقل ال Atherosclerosis و يقل خطر الاصابة بال angina pectoris ؟؟!
1. Age(old) + sex(male) + family history و هي لا نستطيع تغييرها 
2.hypertension , Diabetes mellitus , hyperlipidemia ,hyperuricemia ,low activity,smoking,stress
فيجب ضبط و معالجة كل ما في رقم 2 و التوقف عن التدخين

ما هي ال clinical picture لمريض ال angina ؟
المريض يشعر فقط بألم بالصدر 
و كأي ألم بالجسم ,, لابد أن نسأل المريض 7 أسئلة حول ألمه و ستكون إجابته كالتالي :
1. site : و ستكون إجابته retrosternal أو قد تكون في أي مكان في ال chest

2.charecter : و يحس المريض ب compressing أو constricting H أو باختصار Discomfort في صدره و لكن الألم لا يكون وخز stitching أبدا

3. radiation : و تكون في left shoulder or jaw or neck و لكنها مستحيل أن تكون في منطقة ال epigastric لان ألم ال MI هو الأشد و يصل الى هناك

4.duration : حوالي 5 دقائق الى ربع ساعة ,, و لكن مستحيل أن تكون بالساعات أو ثواني قليلة

5.precipitating factors : يسبق ال angina وجود :
exertion ,smoking,stress, heavy meal, cold weather

6.relieving factors : الراحة و أخذ حبة Nitrates تحت اللسان (إذا لم ينتهي الألم = هذه ليست angina )

7. association : قد يصاحب الألم ضيق في التنفس Dyspnea
طيب ,,, 
الآن جاءك المريض للعيادة و يريد أن يستفسر عن الألم الذي أصابه 
و أنت كطبيب ستضع سماعتك على صدره ,, و لكن ماذا تتوقع أن تسمع ؟! 
ج. weak S1 sound , paradoxical splitting of S2
راجع قسم القلب في مشفاك أو اليوتيوب لمعرفة كيف تكون هذه الاصوات !
كيف نثبت أن هذا الشخص لديه angina أو ما هي ال Investigation التي ستجريها للمريض ؟
1. ECG : و قبل أن أقول لكم كيف ستكون,, يجب أن تعرفوا أنه بين ال attacks تكون ال ECG عادية جدا و بدون أي مشاكل أما during attack فيكون هناك St segment depression ,, 
سؤال يطرح نفسه : إذا جاءك المريض between attack ماذا ستفعل حتى تأخذ ECG during attack=Exercise ECG ؟
الجواب : نجعل المريض يمارس أي نشاط رياضي يؤدي الى إحداث angina له
مثل ركوب الدراجة و إذا تعذر ذلك ,, نحقنه ب dobutamine فيصاب بال angina و نقيس ال Exercise ECG له وقتها
و ما يجدر ذكره هنا أن ال ECG وسيلة غير كافية لتشخيص ال angina

2.Echocardiography : و نجعل المريض يمارس جهد رياضي او نعطيه dobutamine قبلها ,, و تفيدنا بالتعرف على paradoxical myocardiac movement و إذا كان هناك chamber enlargement

3.cardiac scan : و تكون بحقن مواد مشعة بالقلب و تصوير القلب وقتها = أي مكان ستصله المواد المشعة = سيصله الدم ولا يوجد انسداد هناك و العكس صحيح

4. catheterization : و القسطرة نوعان : تشخيصية أو علاجية و سنشرحها لاحقا

5. lab. Investigation : مثل فحص السكر و الكوليستيرول و الاهم هم cardiac enzymes =troponin و هو بدوره سيفرق لنا ما إذا كانت الحالة هي angina أم MI حيث أن ال troponin يظهر في ال MI فقط

و أخيرا : العلاج :
1. control of risk factors : أي علاج كل شيء ذكرناه في ال Risk factors مثل الرياضة و ضبط السكر و الكوليستيرول و غيرها ,,

2. إعطاء المريض 4 أدوية كالتالي :
أولا : Nitrates مثل Nitroglycerin,Isosorbide و وظيفته عمل All vein dilation و من ثم تقليل ال preload و من ثم إراحة القلب و تقليل ال O2 demand
و يعطى هذا الدواء sublingual أثناء ال attack و Oral between attacks
و أعراضه الجانبية :صداع نتيجة cerebral vein dilation و hypotension و tolerance و لذلك يفضل للمرضى أخذه بفترات متباعدة أو مرة واحد يوميا حتى بيقى لها نفس التأثير

ثانيا : B Blockers : حيث تقوم ب تقليل ال heart rate & contractility و هذا يؤدي الى Hypotension و من ثم تقليل ال afterload و من ثم تقليل O2 demand

ثالثا : Ca channel blockers : و هي ستقوم ب تقليل ال contractility و عمل coronary dilation و هذا يؤدي الى زيادة O2 supply

رابعا : اعطاء المريض aspirin

3. علاج جراحي :
أولا : عمل percutaneous coronary intervention = PCI
حيث يتم هنا ادخال catheter و في مكان ال stenosis و نفخه بطريقة معينة و هذا يؤدي الى توسيع ال coronary artery في الجزء الضيق منه كما بالصورة اسفله

ثانيا : عمل coronary artery bypass graft
و هي عملية قلب مفتوح حيث يتم استخدام ال internal mammary artery أو ال saphenous vein الخاص بالمريض كحلقة و صل بين الAorta و الجزء في ال coronary artery ما بعد ال stenosis كما بالصورة اسفله

هنا ,, انتهى درس ال Angina و سنشرح بعض النقاط الخاصة بال Angina في الدرس الثالث ,, إن شاء الله

لأي استفسار ,, اتركوا تعليق ,

دعواتكم